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關于印發《甯波市工傷保險醫療管理與醫療費結算試行辦法》的通知

文號:甬人社發〔2019〕40號  发布处室:工傷處  发布日期:2019-05-29    阅读次数:
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各區縣(市)人力社保局、衛生健康局(社管局)、“四區一島”管委會人力社保部門:

現將《甯波市工傷保險醫療管理與醫療費結算試行辦法》印發給你們,請結合實際認真貫徹執行。


甯波市人力資源和社會保障局         宁波市卫生健康委员会

2019年4月29日


甯波市工傷保險醫療管理與醫療費結算試行辦法


      第一条 为加强職工工伤医疗管理,提高费用结算效率,保障職工工伤医疗需求,根据国家《工伤保险条例》(国务院令第586号)、《浙江省工伤保险条例》等有关规定,制定本办法。

      第二条  本办法适用于本市已参加工伤保险職工的工伤医疗管理与医疗费结算(含康复医疗费,下同)。

      第三条 工伤職工医疗服务由工伤保险协议定點医疗服务机构(含定點康复机构,以下统称“定點醫療機構”)承担。

     第四条  社会保险经办机构(以下统称“社保经办机构”)应当与定點醫療機構进行信息化系统联网,通过医疗保险信息系统进行数据共享,实现工伤医疗费网络平台直接结算。

定點醫療機構應當滿足工傷保險醫療管理和費用結算網絡平台要求,建立內部信息管理系統,確保完整、准確、及時錄入工傷職工就醫及醫療費結算等相關基礎信息。

      第五条  工伤職工在醫療機構治疗工伤所发生的符合工伤保险诊疗项目目录、药品目录、医疗服务标准(以下统称“三个目录”)范围的医疗费,由工伤保险基金支付。“三个目录”暂按宁波市使用的工伤保险有关目录执行,今后国家和省另有规定的从其规定。

      第六条  工伤職工需要治疗的,应到定點醫療機構就医。情况紧急可以先到就近的醫療機構急救,伤情稳定后及时转往定點醫療機構治疗。

      第七条  工伤職工就医时,單位应将職工遭受事故伤害或患职业病情况书面告知就医的定點醫療機構,定點醫療機構应当按照工伤医疗管理有关规定为職工提供及时有效的医疗服务。單位未按要求书面告知,所发生超出“三个目录”范围的医疗费由單位承担。

     第八条  工伤職工就医时,定點醫療機構及诊治医生应查验其身份证件、社會保障卡等相关证明材料,做到人、证、卡相符,并根据職工伤情实际,合理检查、用药、治疗。定點醫療機構应加强管理,杜绝冒名、挂名住院,并按日向職工提供医疗费明细清单。

定點醫療機構提供的医疗服务超出 “三个目录”支付范围,需要單位或職工支付的,应事先告知單位、職工或其近亲属,并书面签字确认,未经签字确认,擅自使用超出“三个目录”范围的医疗费,由定點醫療機構承担。

      第九条  工伤職工在本市定點醫療機構门诊或住院就医时,先由單位或職工垫付医疗费(含康复医疗费),待定點醫療機構收到社会保险行政部门“待定工伤”或“工伤”信息后,其后续发生的符合规定的医疗费,由定點醫療機構与社保经办机构通过网络平台、使用社會保障卡直接结算。單位或職工门诊垫付的医疗费,按规定到所辖社保经办机构办理工伤保险医疗费零星报销,住院垫付的医疗费,办理出院手续时由定點醫療機構退还。

       第十条  工伤職工在本市定點醫療機構就医时,治疗疾病类非工伤医疗费,工伤保险基金不予支付。该職工属于基本医疗保险参保人员,且医疗费符合医疗保险基金支付范围的,按基本医疗保险规定就医结算。

       第十一条  工伤職工有下列情形就医的,先由單位或職工垫付医疗费,待治疗结束后,到所辖社保经办机构办理工伤保险医疗费零星报销:

(一) 因情況緊急在本市非定點醫療機構就醫發生的醫療費;

(二) 在本市以外地區醫療機構就醫發生的醫療費;

(三) 因第三人責任事故造成的醫療費;

(四) 其他原因就醫墊付的醫療費。

       第十二条 工伤職工已按職工医疗保险待遇结算的医疗费,后被社会保险行政部门认定为工伤的,需本人持社會保障卡到原就医的定點醫療機構进行医疗保险退费后,再进行工伤医疗费结算,或自费垫付医疗费后再到所辖社保经办机构办理工伤医疗费零星报销。

      第十三条  工伤保险基金已支付“待定工伤”医疗费后,被

社會保險行政部門確認爲“非工傷”的,由社保經辦機構依法先向單位追償,再由單位向職工或第三責任人追償。其中,該職工已參加我市基本醫療保險,且醫療費屬于醫療保險基金支付範圍的,按基本醫療保險規定處理。

       第十四条  工伤職工在本市定點醫療機構住院治疗期间,因所住定點醫療機構无相应设备,需到本市其它定點醫療機構检查(治疗)的,应由職工提出申请、定點醫療機構提出诊疗意見,并填写《工傷職工院外檢查(治療)備案表》(附件4),由该定點醫療機構通过网络平台或经办人到所辖社保经办机构工作窗口办理院外检查(治疗)备案手续。

經備案的院外檢查(治療)視同住院治療,工傷職工可使用社會保障卡在檢查(治療)的定點醫療機構實時結算。

       第十五条  工伤職工因伤情特别严重需要转外就医时,应由職工提出申请,并由县(市)二级及以上、市区三级定點醫療機構副主任及以上医师提出诊疗意見,并填写《工伤職工转外就医备案表》(附件5),由该定點醫療機構通过网络平台或经办人到所辖社保经办机构工作窗口办理转院备案手续。情况紧急的可先行转院,但应当在10个工作日内补办转院备案手续。备案后,其发生符合规定的医疗费由工伤保险基金支付。

轉外就醫只限杭州、上海兩市工傷保險或基本醫療保險一家定點醫療機構的一次診療過程,確需轉往第二家醫療機構治療的,應由職工提出申請,並由轉入的第一家醫療機構提出診療意見。

       第十六条  工伤職工因治疗和照顾需要,到本市外(包括回原户籍地)长期(一般为3个月及以上)居住治疗的,应由職工提出申请,填写《工伤職工異地居住就医备案表》(附件6),通过网络平台或经办人到所辖社保经办机构工作窗口办理異地居住就医备案手续后,職工可在当地工伤保险或基本医疗保险定點醫療機構治疗,其发生符合规定的医疗费由工伤保险基金支付。

       第十七条  工伤職工因伤情治疗需要设立家庭病床的,应由職工提出申请,填写《工伤職工家庭病床备案表》(附件7),并由定點醫療機構家庭病床专职医师提出诊疗意見,由该定點醫療機構通过网络平台或经办人到所辖社保经办机构工作窗口办理家庭病床备案手续后,符合规定设立家庭病床的医疗费,由定點醫療機構与社保经办机构通过网络平台、使用社會保障卡直接结算。

       第十八条  職工在本市外工作、学习期间发生的工伤,可在当地工伤保险或基本医疗保险定點醫療機構就医,其发生符合规定的医疗费由工伤保险基金支付。

       第十九条  工伤職工伤情稳定后需要康复治疗的,按本市工伤康复有关规定执行。

       第二十条  職工在境外及香港、澳门特别行政区和台湾地区治疗工伤发生的门诊或住院医疗费,由所辖社保经办机构分别按本市上年度工伤職工人均门诊或住院医疗费,在标准范围内由工伤保险基金支付,并实施零星报销,超支部分由單位承担;发生的康复医疗费、辅助器具配置费,工伤保险基金不予支付。今后国家和省另有规定的从其规定。

工傷職工回國後需要繼續治療的,應在本市定點醫療機構(或定點康複機構)就醫,發生符合規定的工傷醫療費、康複醫療費、輔助器具配置費由工傷保險基金支付。

        第二十一条  職工治疗工伤期间发生的以下医疗费,工伤保险基金不予支付:

       (一)治疗疾病的非工伤医疗费;

       (二)未向社保经办机构备案,擅自院外检查(治疗)、转外就医、異地居住就医、设立家庭病床的医疗费;

       (三)外购材料费、药品费、无相关病历记录的医疗费。

       (四)超出“三个目录”范围的医疗费;

        (五)治愈后拒不出院的医疗费;

        (六)單位未在《工伤保险条例》规定时限(含经批准延长时限)内提出工伤认定申请,在此期间職工治疗工伤的医疗费;

        (七)不符合工伤保险规定的其它医疗费。

       第二十二条  本市工伤保险定點醫療機構应按服务协议要求按时完成日对账,将工伤職工明细数据医疗费上传社保经办机构。社保经办机构对上传的医疗费进行审核和稽查,并将月度医疗费汇总表回传定點醫療機構进行确认后,在经办承诺期限内拨付工伤職工医疗费,发现违规的医疗费,在当月的拨付金额中予以扣除。

        第二十三条  本市纳入工伤保险服务协议满一年以上的定點醫療機構,其上年度发生的職工工伤医疗费月平均支付额在50万元及以上的,可向社保经办机构申请预拨工伤医疗费垫付经费(以下简称预拨经费)。社保经办机构按上年度平均一个月工伤保险基金支付额度对预拨经费提出具体方案,每两年核定一次,报同级社会保险行政部门审核后拨付。预拨经费与年度考核和工伤保险管理挂钩,对年度考核不合格或因违规行为受到行政处理的定點醫療機構,次月起收回预拨经费,两年内不再受理预拨经费申请。

       第二十四条  社会保险行政部门和社保经办机构应加强对定點醫療機構的管理及工伤医疗费的审核,建立日常稽查、考核机制,实现对网络平台工伤医疗费结算的监控。定點醫療機構违反工伤保险就医管理规定及协议管理办法的,按照本市工伤保险定點醫療機構协议管理办法和协议约定处理。

       第二十五条  “待定工伤”或“工伤”的确认按《工傷認定快速處理辦法》(附件1)执行。

       第二十六条  工伤職工医疗费直接结算工作,按“先试点、后扩大”原则逐步推进。先在本市部分定點醫療機構试点住院医疗费直接结算,再根据实际实行门诊医疗费直接结算,逐步扩大到其他定點醫療機構直接结算。

       第二十七条  本办法自2019年7月1日起施行。原《宁波市企业職工工伤医疗管理与医疗费用结算办法》(甬劳社工伤〔2004〕99号)同时废止。


附件:1.工傷認定快速處理辦法

2.工傷事故報告表

3.工傷認定申請表

4.工傷職工院外檢查(治療)備案表

5.工傷職工轉外就醫備案表

6.工傷職工異地居住就醫備案表

7.工傷職工家庭病床備案表


附件1

工傷認定快速處理辦法


        一、單位職工受到事故伤害后,同时符合以下条件的,可以作为“待定工伤”处理:

      (一)已在本市参加工伤保险,且领取社會保障卡的職工;

      (二)職工受到事故伤害基本符合认定为工伤情形的;

      (三)職工受到事故伤害后在我市工伤保险定點醫療機構就医的;

      (四)非第三人责任事故导致伤害的。

       二、符合“待定工伤”条件的参保職工发生重伤、死亡事故的,單位原则上在事故發生之日起2个工作日内向所辖社会保险行政部门报告;发生一般伤害事故的,單位原则上在事故發生之日起3个工作日内报告,并填写《工傷事故報告表》(附件2)。工伤事故报告方式可通过网络平台报告或到所辖社会保险行政部门工作窗口(以下简称工作窗口)提交书面报告。

       三、社会保险行政部门通过网络平台或工作窗口收到工伤事故报告后,对符合“待定工伤”条件、事实清楚、权利义务明确的伤害事故,及时预认定为“待定工伤”,并将“待定工伤”信息通过网络平台或工作窗口及时告知單位、受傷職工、社保经办机构、定點醫療機構。

       四、参保職工受到事故伤害后,單位提出工伤事故报告的同时,可通过网络平台提出工伤认定申请,并将《工傷認定申請表》(附件3)等有关申请材料进行电子扫描或拍照后,传送给所辖社会保险行政部门进行工伤认定,或到工作窗口书面提出工伤认定申请。

       五、社会保险行政部门受理工伤认定申请后,对重伤、死亡事故需要调查核实的,原则上在3个工作日内开展调查取证工作;一般事故原则上在5个工作日内开展调查取证工作。社会保险行政部门进行调查核实时,單位、職工、工会组织、醫療機構以及有关部门应当予以协助,并负责安排相关人员配合调查核实工作,据实提供情况和证明材料。

       六、社会保险行政部门要按照法律法规规定,加快参保職工伤害事故调查和工伤认定进程,尽力缩短工伤认定期限。对受理事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请,原则上在10个工作日内作出工伤认定决定,并按规定時間和要求将工伤认定结论送达單位、受傷職工,同时通过网络平台及时告知單位、受傷職工、社保经办机构、劳动能力鉴定机构、定點醫療機構,并将“待定工伤”信息确认为“工伤”或“非工伤”。


附件2

工傷事故報告表

单  位

單位名稱


單位經營地址


聯系人姓名


聯系人電話


受傷職工


姓 名


性別


身份證號碼


現家庭住址


聯系人姓名


聯系人電話


事故發生時間


事故發生地點


救治醫院名稱


受傷部位


社會保障卡

有□

無□

醫療類別

門診□

住院□

事故發生

簡要經過


單位承諾意見

本單位對職工工傷事故報告真實性負責,嚴格執行工傷保險法律法規規定。

法定代表人簽字:

印章:

年  月  日

說明:1.報告方式:(1)網絡平台報告。(2)工作窗口書面報告。

2.本表一式二份,社會保險行政部門、社保經辦機構各存一份。

附件3

工傷認定申請表

编号:                                          

申請人    


申請時間


聯系人姓名


聯系人電話


受傷職工姓名


性別


出生年月日


受傷職工

身份證號碼


聯系電話


受傷職工

現居住地址


單位名稱


單位

經營地址


受傷職工职业


工種或工作崗位


事故發生時間


初次診療

時間


受傷部位

或疾病名稱


事故發生地所属

區縣(市)街道(鄉鎮)


接觸職業病

危害崗位


接觸職業病

危害時間


職業病名稱


事故發生簡要經過【包括職工姓名、受伤時間(年月日时分)、受伤地点、受伤主要原因和经过、送医救治及主要经过等】:




受傷職工或其近亲属意見:


签字:  

年  月  日

單位意見:                                                                


法定代表人簽字:

印章:  

年  月  日

社會保險行政部門審查資料情況和受理意見:                       


印章:  

年  月  日

說明:1.申請方式:(1)網絡平台申請(2)工作窗口書面申請。

2.本表一式二份,社會保險行政部門、社保經辦機構各存一份。

附件4

工傷職工院外檢查(治療)備案表

職工姓名


社會保障號碼

(身份證號碼)


聯系電話


單位名稱


聯系人


聯系電話


院外檢查(治療)定點醫療機構名稱


職工傷情診斷、院外檢查(治療)項目、部位、轉診原因:


醫生簽名:

年     月     日
                             

住院定點醫療機構意見


印章:

年     月    日

說明:此表一份四份,工傷職工、住院定點醫療機構、院外檢查(治療)定點醫療機構、社保經辦機構各存一份。

附件5

                       工伤職工转外就医备案表










職工姓名


社會保障號碼

(身份證號碼)


聯系電話




單位名稱


聯系人


聯系電話




醫療診斷




转诊時間

年         月         日



轉往地區


轉入地醫療機構名稱




申請人(經辦人)


簽名:

年  月   日



職工

傷情摘要


医师簽名:

年  月    日



定點醫療機構意見


印章:

年     月    日



说明:1.此表一份四份,工伤職工、用人單位、定點醫療機構、社保经办机构各存一份。

2.工伤職工转外就医发生的医疗费,其“三个目录”按照宁波市工伤保险有关规定执行。

附件6

工伤職工異地居住就医备案表

職工姓名


社會保障號碼(身份證號碼)


聯系電話


單位名稱


聯系人


聯系電話


異地

就醫原因


異地就医

起止時間

年  月   日 至    年   月  日

異地就医

地區及

聯系地址


申請人

(代辦人)

意見


簽名:

年    月    日

單位意見


(蓋章)


年    月    日

说明:1.此表一份三份,工伤職工、用人單位、社保经办机构各存一份。

2.工伤職工異地居住就医发生的医疗费,其“三个目录”按照宁波市工伤保险有关规定执行。

附件7

工伤職工家庭病床备案表

職工姓名


社會保障號碼

(身份證號碼)


聯系電話



家庭現住址


單位名稱


聯系人


聯系電話


醫療診斷、

治疗意見及

拟建床時間


医师簽名:

年   月   日

定點

醫療機構

意見


(蓋章)

年   月   日

说明:此表一份三份,工伤職工、定點醫療機構、社保经办机构各存一份。


抄送:浙江省人力資源和社會保障廳,甯波市社會保險管理服務中心。

甯波市人力資源和社會保障局办公室          2019年5月15日印发


政策解讀:《甯波市工傷保險醫療管理與醫療費結算試行辦法》政策解读.pdf

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